4.1 La salle de stérilisation (cf. Annexe 4)

Le lieu de nettoyage et de stérilisation du matériel doit être séparé des autres au minimum par une cloison, l'idéal étant une pièce distincte. Cette pièce n'a pas besoin d'être grande. Elle se divise en deux parties :

• Une partie sale ou contaminée (zone de nettoyage),
• Une partie propre (zone de conditionnement et de stérilisation).

Dans cette salle, le port des gants est obligatoire.

Il est important de respecter à chaque étape un flux logique, évitant tout croisement entre matériel sale et matériel propre.

"On va toujours du sale vers le propre"

Dans la partie sale ou contaminée (zone de nettoyage) se trouvent :

• Le bac de décontamination (avec couvercle et panier) pour les instruments souillés déjà utilisés. On doit porter des lunettes pour se protéger quand on le manipule.
• Un lavabo pour le nettoyage et le rinçage.
• Le bac à ultrasons pour compléter le nettoyage des instruments (avec couvercle et panier).
• Un emplacement pour le séchage.

Tout ce qui se trouve dans cet endroit est considéré comme contaminé. On y réalise la décontamination des matériels et instruments, leur nettoyage et leur séchage.

Décontamination

La décontamination (ou pré-désinfection, selon le terme officiellement admis) est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes et faciliter leur nettoyage ultérieur , de protéger le personnel lors de la manipulation d'instruments. Le bac de décontamination doit être compatible avec les produits utilisés, produits détergents-désinfectants répondant aux normes AFNOR.

Comment décontaminer :

• Préparer le bain de trempage en mélangeant le produit avec de l'eau tiède,
• Respecter la dilution recommandée par le fabricant,
• Ne jamais mélanger deux produits différents,
• Changer le bain tous les jours, sauf si le matériel est particulièrement souillé (dans ce dernier cas, changer le bain à chaque fois),
• Mettre à tremper, après utilisation, le matériel dans les meilleurs délais,
• Ne jamais laisser sécher les instruments souillés,
• Faire tremper le matériel pendant la durée indiquée par le fabricant (généralement 15 à 30 minutes),
• Retirer le panier contenant le matériel du bac de décontamination (avec gants, lunettes, blouse et masque),
• Rincer à l'eau du robinet.
• Garder la tenue de décontamination à l'intérieur de ce lieu de stérilisation et dans la zone contaminée,
• Jeter les gants,
• Le bac de décontamination doit être rincé et nettoyé chaque jour avec le ou les produit(s) adapté(s), puis séché soigneusement.

Le port de gants est obligatoire et le port de lunettes est recommandé afin d'éviter le contact du produit détergent-désinfectant avec la peau et les muqueuses. En cas de projections, laver immédiatement et rincer abondamment à l'eau, et si nécessaire consulter un médecin spécialiste.

Nettoyage

Le nettoyage est une phase très importante qui permet l'élimination des souillures encore présente sur le matériel. C'est la phase secondaire à la décontamination. Le nettoyage permet d'obtenir un niveau minimum de contamination nécessaire pour une bonne stérilisation. Il s'agit d'une opération mécanique réalisée par brossage du matériel avec une brosse souple à l'aide d'un produit détergeant. Il faut éviter toutes projections pour ne pas contaminer l'environnement.

Ce nettoyage peut-être réalisé avec le produit détergeant-désinfectant ou avec un détergent spécifique. Si le produit détergeant est différent du détergeant désinfectant, il faut obligatoirement rincer le matériel entre les deux étapes.

On utilise généralement un bac à ultra-sons pour compléter le nettoyage (meilleure qualité de nettoyage et moins de manipulations). Les ultrasons permettent de mieux décoller les souillures présentes sur le matériel en associant trois actions:

• mécanique: le frottement (ou les vibrations) pour décoller les souillures
• chimique: le produit (tensio-actif alcalin en général) solubilise les souillures
• thermique: la chaleur du bain accélère la vitesse de nettoyage.

Séchage

"Seul un matériel propre et sec pourra être correctement stérilisé"

Pour sécher, il faut un champ propre qui ne peluche pas. Le séchage doit être parfait. On ne peut conditionner que du matériel sec car toute trace d'eau risque de détériorer le sachet, qui ne jouera plus son rôle de "protecteur de la stérilité".

Comment utiliser un bac à ultrasons :

• Utiliser un bac à ultrasons avec panier et couvercle,
• S'assurer de son bon fonctionnement et que sa puissance est suffisante,
• Ne jamais mettre le matériel à nettoyer en contact direct avec le fond,
• Mettre un couvercle sur le bac à ultrasons pendant la phase de travail,
• Les produits détergents ou détergent-désinfectants utilisés doivent répondre aux normes AFNOR et être compatibles avec les ultrasons.
• Respecter les recommandations du fabricant pour la dilution du produit et le temps de contact des instruments avec le produit,
• Rincer abondamment le matériel après le passage dans le bac à ultrasons.

La partie propre (zone de conditionnement et stérilisation)

Elle est considérée comme propre, et comporte :

• L'emplacement pour le conditionnement.
• L'emplacement pour l'autoclave

On y réalise les opérations de stérilisation des matériels et instruments, après les avoir conditionné.

Conditionnement

"Seul un matériel correctement conditionné pourra rester stérile après stérilisation"

Pour éviter qu'un objet stérile soit contaminé par contact avec le milieu extérieur, il est nécessaire de le conditionner avant stérilisation dans un emballage spécifique protecteur le la stérilité.

Ce n'est qu'au moment de son utilisation qu'il doit être déballé. Le conditionnement et le mode de conservation du matériel stérile font intégralement partie de la stérilisation.

Les emballages des instruments doivent indiquer une date de réalisation.

Pour conditionner il faut :

• Des sachets pelables spécifiques pour la stérilisation par la vapeur d'eau : une face papier, une face plastique, avec témoin de température. Ils doivent posséder 3 soudures thermiques pour être aux normes.
• Une soudeuse.

Comment conditionner correctement son matériel :

• Si le matériel possède des parties démontables, il faut le démonter entièrement.
• Si le matériel n'est pas démontable, on le laissera en position ouverte pour permettre le passage de la vapeur.
• Il faut mettre de préférence un seul objet par sachet et souder le sachet avec la soudeuse en vérifiant que la soudure est correcte et régulière.
• Aucun obstacle ne doit empêcher la pénétration de la vapeur au contact et à l'intérieur du matériel à stériliser.

Un sachet peut garantir la stérilisation de l'instrument conditionné pendant un à trois mois, selon le modèle utilisé. Après ce laps de temps, il devient micro-poreux. Tout emballage abîmé, mouillé et/ou ouvert doit être considéré comme non stérile.

Stérilisation

"Seul un matériel propre, sec et bien conditionné pourra être correctement stérilisé"

L'étape de la stérilisation est fondamentale. Le but de la stérilisation d'un objet est la destruction ou l'inactivation irréversible de tous les micro-organismes qui se trouvent dans ou sur cet objet. Quand aucun germe ne peut plus être décelé, l'objet est dit " stérile ".

La méthode de référence est la stérilisation par la vapeur d'eau (autoclave). Les paramètres recommandés (température, durée) pour le plateau de stérilisation sont actuellement de 134°C pendant 18 minutes (norme de stérilisation prenant en compte les prions). En réalité, le cycle de stérilisation dure plus longtemps pour tenir compte des phases de vide préalable et de vide final de séchage.

Pour stériliser des objets conditionnés, il faut un stérilisateur avec vide fractionné et séchage. Ce type d'autoclave permet la stérilisation de sachets emballés et de produits creux. Des normes AFNOR spécifiques aux petits stérilisateurs sont en cours d'élaboration, et ce type d'appareil correspondrait à une future " classe B " (réf. Pr EN 13060-1 et 2).

Un stérilisateur est classé "dispositif médical" et doit posséder le marquage "C.E". Seul un stérilisateur validé, correctement entretenu et suivi, faisant l'objet d'une maintenance régulière, permettra de garantir le résultat de la stérilisation.

Comment stériliser :

• Ranger les produits conditionnés face papier contre face papier, pour éviter que la face plastique d'un sachet obstrue la face papier d'un autre sachet, car seule la face papier du sachet laisse passer la vapeur d'eau.
• Ne pas trop serrer les produits conditionnés dans l'autoclave.
• Placer un intégrateur dans un sachet isolé au milieu de la charge (cf. ci-dessous).
• A la fin du cycle, vérifier l'intégrateur et l'intégrité des emballages ainsi que la conformité du diagramme (quand il existe).

L'intégrateur est un témoin qui réagit selon 3 paramètres : température, temps, pression. Il permet de vérifier le fonctionnement de l'appareil, mais il ne constitue pas une preuve formelle de la qualité de la stérilisation.

Le diagramme permet en revanche d'avoir la preuve du bon fonctionnement de l'appareil.

Attention, à l'ouverture de la porte, les produits doivent être totalement secs. Tout emballage ou instrument humide n'est pas stérile. Il doit donc être reconditionné et stérilisé à nouveau.

"On ne doit pas sécher le matériel avec un stérilisateur dont la porte est ouverte"

Entretien et contrôle du stérilisateur :

Il convient de se renseigner auprès des revendeurs pour connaître les procédures d'entretien relatives à chaque appareil et de faire vérifier son appareil au moins une fois par an.

Il ne doit jamais y avoir de dépôt dans une cuve, ni de changement de couleur.

Pour contrôler le stérilisateur, on utilise un test de Bowie-Dick à réaliser une fois par semaine au moins et si possible quotidiennement. Celui-ci permet de vérifier la capacité du stérilisateur à faire le vide et permet de détecter un joint percé (la présence d'air diminue l'efficacité du stérilisateur). Ce test se réalise soit avec une charge témoin et une feuille réactive, soit avec un test à usage unique.

Cependant, les tests vendus sur le marché ne correspondent pas à tous les autoclaves et il faut donc se renseigner auprès du revendeur.

On peut aussi contrôler son autoclave avec des indicateurs microbiologiques (spore tests) qui permettent de donner une indication sur le bon fonctionnement de l'appareil.

Attention : les anciens stérilisateurs à chaleur sèche dits "Poupinel" (inefficaces sur les prions) et les stérilisateurs "à billes" (interdits en France) ne doivent plus être utilisés (réf. Circulaire DGS/DH n°100 du 11/12/1995, Arrêté du 11/12/1998).

Stockage des produits conditionnés et stérilisés

Le stockage des matériels stérilisés nécessite un lieu propre et sec, à l'abri du soleil, de préférence une armoire en inox,

Il ne faut pas utiliser d'armoire ou d'étagère en bois et en règle générale toute surface micro poreuse.

La durée de stockage recommandée est de trois mois maximum dans les conditions précitées.

Toute détérioration de l'emballage doit conduire au reconditionnement et à une nouvelle stérilisation du matériel, s'il est réutilisable.

4.2 La salle de travail ou salle de piercing (cf. Annexe 4)

La salle de piercing doit être isolée de la salle d'attente et de la salle de stérilisation.

On peut y distinguer trois zones

• une zone sale ou contaminée
• une zone moyennement propre
• une zone propre

Dans la zone dite " sale " se trouvent un plateau à déchets pour mettre après usage les instruments souillés réutilisables, le bac de décontamination (un bac avec fente est conseillé afin d'éviter les projections), une poubelle à pédale, avec couvercle, pour les déchets et un conteneur à objets piquants et tranchants souillés, à usage unique.

La poubelle doit en principe posséder un couvercle fonctionnant à pédale, et porter l'inscription " danger " sur le couvercle. Le container à aiguilles usagées doit être en plastique avec fermeture définitive une fois rempli .

La zone dite " moyennement propre " est l'endroit où l'on reçoit le client. Elle contient un divan d'examen, sur lequel on allonge les clients, qui est recouvert d'un champ propre en papîer, changé entre chaque client. Elle contient également un évier, de préférence à pédale, avec un savon liquide doux, conditionné dans un flacon muni d'une pompe doseuse, un savon liquide antiseptique et/ou une solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains, également conditionnés dans un flacon muni d'une pompe doseuse, et enfin un distributeur d'essuie-mains jetables en papier absorbant.

Dans la zone dite " propre ", on déballe et prépare les instruments pour le geste du piercing. Une table roulante, un meuble, ou encore un plan de travail font l'affaire, de préférence en inox ou en revêtement plastique résistant et lisse (pour faciliter le nettoyage). Cet espace ne doit pas être contaminé. On y trouve les flacons d'antiseptiques, les lingettes, les gants d'examens médicaux. Les champs, les compresses, les gants stériles peuvent être rangés dans des tiroirs immédiatement accessibles. Sur ce plan de travail, on dépose les objets nécessaires au geste, une fois déconditionnés, sur un champs ou un plateau stérile.

4.3 Nettoyage et désinfection de l'espace de travail

Si le studio contient des toilettes, elles doivent être équipées d'un lavabo à l'intérieur, afin de pouvoir se laver les mains.

Une fois par jour, il faut procéder à un nettoyage soigneux des locaux de travail, avec un produit adapté (détergent-désinfectant pour surface). L'idéal est d'appliquer une procédure standardisée pour cette opération, qui sera reprise par chaque personne à qui pourra revenir cette charge.

Procèdera ainsi au nettoyage des équipements suivants chaque jour

• Le lavabo et le(s) robinet(s),
• Le divan d'examen,
• Le plan de travail contaminé,
• Le plan de travail propre,
• La poubelle.

Procèder au nettoyage suivant au moins une fois par semaine

• Le sol,
• Les plinthes à gorge.

Comment faire ?

Comme pour les instruments ou les mains, il y a toujours 2 phases :

• Nettoyer avec un détergent-désinfectant,
• Désinfecter avec un produit adapté au type de surface,
• Commencer par la zone la plus propre et finir par la zone la plus sale.

4.4 Les bijoux de piercing

Conformément aux procédures détaillées ci-dessus, avant de réaliser un piercing, il faut décontaminer le bijou à l'aide d'un produit détergent-désinfectant, le nettoyer par un brossage manuel, compléter ce nettoyage à l'aide du bac à ultrasons réservé à cet usage, le sécher, puis le conditionner dans un sachet. Le bijou sera ainsi décontaminé, propre et conditionné pour la stérilisation.

Il subira ensuite une stérilisation à l'autoclave selon les procédures décrites plus haut.

" Tout bijou de piercing doit être stérilisé avant la pose ".

Quel que soit le produit utilisé (produit désinfectant, type glutaraldéhyde, ou produit détergent-désinfectant), la désinfection ne remplace en aucun cas la stérilisation.

" Le glutaraldéhyde ne stérilise pas ".

Seul un bijou stérilisé peut être utilisé lors de la réalisation d'un piercing (bijou dit " de pose "). Si le matériel implantable ne supporte pas la stérilisation, il ne peut être utilisé comme bijou de pose. Lorsque le piercing est complètement cicatrisé, l'utilisation de " bijoux fantaisie " non stérilisables peut être envisagée, à condition que ceux-ci aient subit une désinfection à l'aide d'un produit désinfectant (contenant généralement du glutaraldéhyde), possédant des propriétés bactéricides, virucides, fongicides et sporicides. Ces produits ne possédant aucune action détergente, le bijou doit avoir été préalablement nettoyé soigneusement. Il faut respecter le temps de contact du matériel avec le produit indiqué par le fabricant et rincer ensuite abondamment à l'eau stérile le matériel avant toute utilisation.

4.5 Cas particulier des pistolets perce-oreille

Le piercing du lobe de l'oreille est en France pratiqué majoritairement par des bijoutiers. Ils utilisent des "pistolets" automatiques spéciaux " perce-oreilles " dont le mécanisme à ressort permet d'insérer un clou métallique au travers du lobe, secondairement fixé en arrière par un clip.

Alors que cette opération est considérée comme très banale et ne fait l'objet d'aucun contrôle sanitaire particulier, le risque de complication infectieuse est pourtant décrit depuis longtemps.

Il est impossible de les nettoyer et les stériliser correctement. Les dispositifs à cartouches stériles jetables ne permettent pas plus de garantir un piercing sans risque.

L'utilisation des pistolets " perce-oreilles " et autres appareils manuels de piercing doit en conséquence être proscrite.

4.6 Elimination des déchets

Les risques liés aux déchets

Après un geste de piercing, les déchets qui ont été produits demeurent potentiellement dangereux. Il existe en effet un risque de se blesser avec les matériels piquants ou tranchants, blessure à l'occasion de laquelle des micro-organismes peuvent être transmis à la victime.

La victime peut être :

• Une personne travaillant dans le local où le piercing a été réalisé (en premier lieu le perceur lui-même),
• Une personne chargée de transporter ou de détruire les déchets, si ceux-ci ne sont pas conditionnés dans des collecteurs spéciaux non perforables.
• Les déchets peuvent également contaminer l'environnement de travail du professionnel (surfaces, mains) et favoriser ainsi la transmission d'un micro-organisme à un futur client.

Les déchets peuvent donc présenter divers risques qu'il convient de réduire pour protéger les clients, les perceurs, les agents chargés de l'élimination des déchets et l'environnement.

Eliminer correctement les déchets

Le traitement des déchets liés à des activités de soin est réglementé par des textes spécifiques. Ces textes réglementaires précisent notamment que tout praticien libéral est responsable des déchets produits à son cabinet (Circulaire N° 93-22 du 25 février 1993), que les matériels " piquants ou tranchants ", susceptibles d'avoir été en contact avec des liquides biologiques (sang, etc.) et destinés à être jetés, doivent être traités selon une procédure particulière (Décret N° 97-1048 du 6 novembre 1997) :

• ils doivent être séparés des autres déchets dès leur production,
• ils doivent être stockés dans des collecteurs spéciaux jetables. La norme NF X 30-500 de décembre 1999 précise les caractéristiques de ces collecteurs.
• ces collecteurs doivent être entreposés en sécurité et pendant une durée limitée, avant d'être remis à un organisme chargé de leur élimination (Arrêtés du 7 septembre 1999).

L'élimination des déchets comporte plusieurs étapes : collecte, transport, stockage, tri et enfin traitement. De manière générale, c'est le détenteur des déchets qui en est responsable à chaque étape de cette procédure. Toutefois, tout producteur de déchet peut être tenu pour financièrement responsable des conséquences que ses déchets pourraient avoir sur l'environnement (principe du "pollueur payeur") aux termes de la loi N° 75-663 du 15 juillet 1975.

Les procédures de modification corporelle avec effraction cutanée, et notamment le piercing, ne sont pas directement visées puisqu'elles ne sont pas des activités de soin.

Toutefois les déchets produits sont de même nature (ils présentent un risque biologique infectieux et il peut s'agir de matériels piquants, coupants ou tranchants).

L'élimination des déchets produits par les perceurs devrait donc logiquement être régie par les mêmes règles que celles qui s'appliquent aux déchets d'activités de soin et faire l'objet d'une obligation pour les perceurs. Les principes retenus plus hauts doivent ainsi être appliqués de façon identique.

" Les déchets produits lors des pratiques de piercing ne doivent en aucun cas être évacués par les éboueurs ".

Procédure d'élimination des déchets

La filière d'élimination des déchets comporte plusieurs étapes capitales pour réduire les risques de contamination liés aux déchets.

• Le tri est indispensable pour séparer les déchets à risque des déchets banals. Il a aussi pour intérêt de réduire la quantité de déchets devant subir un traitement spécifique.
• L'emballage des déchets constitue la première protection contre les risques de blessure et de contamination : les matériels piquants ou tranchants doivent être contenus dans des récipients étanches et non perforables, les autres déchets à risque sont collectés dans des sacs étanches et résistants.
• La durée du stockage dépend du volume produit.
• La collecte peut s'effectuer selon deux modes : en "porte à porte" par une entreprise qui assure l'enlèvement des récipients contenant les déchets sur le lieu de production ou par apport volontaire dans les déchetteries spécialisées.
• Le transport doit s'effectuer dans des conditions d'hygiène et de sécurité répondant à la réglementation.

Des dispositions spéciales pourraient être mises en place pour faciliter l'application de telles dispositions, en permettant aux professionnels concernés

• d'accéder au marché du matériel médical et paramédical pour les équipements et matériels de sécurité (conteneurs, sacs, etc),
• d'utiliser les filières d'élimination propres aux établissements de soins les plus proches.

4.7 Les grandes règles à retenir

1. Tout matériel dit " invasif " (pénétrant par effraction dans l'organisme) doit être stérile.
2. Utiliser de préférence, chaque fois que cela est possible, des dispositifs médicaux à usage unique achetés stériles, plutôt que du matériel à stériliser par l'utilisateur.
3. Attention, un dispositif médical stérile doit comporter au minimum le nom du produit, la mention stérile, le mode de stérilisation et la date de péremption.
4. Ne pas utiliser de dispositif périmé.
5. Tout dispositif médical (aiguilles, cathéters, etc.) doit obligatoirement porter la mention " CE ", depuis le 14 juin 1998.
6. Un stérilisateur est un dispositif médical et doit comporter la mention " CE ".
7. Les opérations de nettoyage et de stérilisation doivent être menées avec une grande rigueur pour être efficaces. L'idéal est de rédiger une procédure écrite, qui sera affichée dans le local réservé à ces opérations, afin que chaque opérateur suive la même méthode.
8. La stérilisation par la vapeur à 134°C pendant 18 minutes est la méthode de référence, en particulier pour le risque infectieux lié aux prions, agent de la maladie de Creutzfeld-Jakob.
9. S'assurer que les matériaux constituant le dispositif médical supporte ces paramètres.
10. Utiliser chaque fois que cela est possible des matériels en acier inoxydable de qualité " instrumentation chirurgicale ".
11. Seul le matériel conditionné (emballé) et correctement stérilisé avec un emballage spécifique pour la stérilisation par la vapeur peut être considéré comme stérile.
12. Il ne s'agit pas d'appuyer sur un bouton du stérilisateur pour être sûr de l'état stérile du matériel après le cycle. Il faut aussi s'assurer du bon fonctionnement de l'appareil (cf. § entretien et contrôle du stérilisateur) et vérifier périodiquement les performances de l'appareil.
13. Un stérilisateur doit faire l'objet d'une maintenance régulière, de même que tout autre matériel comme les bacs à ultrasons.
14. Seul un diagramme peut apporter la preuve du bon fonctionnement du stérilisateur. Il faut donc préférer les autoclaves avec enregistreurs et diagrammes papier.